こんにちは！現役で理学療法士をしているひよこ🐣です
理学療法士のニュースでは不正請求の話が多く挙がっている気がします
カルテ記載の時間でも不正と思われてしまうことがあります
ってことが気になる方は、ひよこ🐣がまとめた記事を参考にして下さい！
万が一自分が違法なカルテ記載をすることがないよう、改めておさらいして頂ければと思います
この記事では以下の２点について記載しています。
・カルテ記載の決まり
・カルテ記載の時間で気を付けること
・PT-OT-ST.NETの投稿
理学療法士が行なってしまった不正についてまとめている記事もあります
知らずにやってしまったでは済まない場合もあるので、ぜひ参考にして下さい🙌
カルテの実施時間に決まりはある？
リハビリの実施時間は適当に記載していいものではありません
ってことをおさらいしていきましょう
なんで気をつけないといけないの？
大前提、リハビリは１単位20分と決められています
20分間のリハビリをやったからお金が算定できるんです
適当に20分より短い、15分くらいで算定すると違法になってしまいます
参考：https://www.kyoto-np.co.jp/articles/-/1212911#goog_rewarded
また、リハビリは算定するときに時間が重複すると違法になってしまいます
というのも、2006年の診療報酬改定で集団リハビリの算定は出来なくなりました
このとき、カルテに次のような記載をすると問題になる可能性があります
・患者Aの実施時間：9:00～9:25
・患者Bの実施時間：9:20～9:40
この場合、9:20～9:25の5分間に2人のリハビリが重複しているように見えますね
時間が重複すると不正請求とみなされる可能性があります。
記録を正確に行わないと、監査や保険請求でトラブルの原因となるため注意が必要です。
監査には準備が必要
もう1つの注意点として監査には準備が必要です
リハビリに関する監査は、医療機関が適切にリハビリを実施し、保険請求を正しく行っているかを確認するために実施されます。
監査員が施設を訪問し、記録や運営状況を直接確認します。
具体的な監査の確認ポイントは以下の通りです
・カルテの内容 ：実施時間、リハビリ内容、単位数が正確か。
・請求データ ：保険請求の記録がカルテと一致しているか。
・スタッフの稼働状況 ：1日にリハビリを担当した患者数や担当者のスケジュールが適切か。
監査はランダムに患者さまを抽出して実施時間や実施内容をチェックされると言われています
監査後、施設に報告書が送られます。問題がなければそれで終了ですが、不備が見つかった場合は追加対応が求められることがあります。
不備があった場合は⏬のような対応が求められることがあります
軽めの問題： 訂正や追加書類の提出を求められる。
重い問題： 保険請求の一部返還や指導監査が追加で行われる場合があります。
気をつけないといけないこと
リハビリのカルテ記載で、特に気をつけないといけないことを紹介します！
気をつけないといけない理由は前述した通り、監査で引っかかると追加書類の作成や返還の対応が必要になってしまうからです
カルテ記載で気を付けなきゃいけないことは大きく分けると、次の3つのポイントだと思います🙄
実施時間
リハビリの実施時間はカルテ記載で注意しないといけないポイントです
実施時間に関しては前述していますが適当に記載してしまうと違法になってしまう場合があります
大前提としては⏬のことは守らないといけません
・１単位20分以上実施しないといけない
・時間が重複してはいけない
具体例を出すと次のように記載するときは注意が必要です
例：患者Aと患者Bのリハビリを行う場合、１単位未満の時間で算定ができません
- 患者Aの記録：10:00～10:18（18分）
- 患者Bの記録：10:20～10:39（19分）
この記録だとリハビリは20分に満たないように見えるため不適切です。1単位20分を守り、時間を正確に記載しましょう。
正しい記録例：
- 患者A：10:00～10:20（1単位）
- 患者B：10:22～10:42（1単位）
例：患者Cと患者Dのリハビリを行う場合、時間が重複してはいけません。
- 患者Cの記録：10:05～10:25（20分）
- 患者Dの記録：10:20～10:40（20分）
この記録だとCとDが同時にリハビリを行っている時間があるように見えます。時間が重複しないように記載をしましょう。
正しい記録例：
- 患者C：10:05～10:25（1単位）
- 患者D：10:27～10:47（1単位）
カルテを記載した時間
実施時間と記載時間がずれていると、不正が疑われる可能性があります。
患者Aのリハビリを9:00～9:20に実施したのに、記載した時間が9:15だと、「本当にその時間に実施したのか」と疑問を持たれることがあります。
電子カルテのシステム上、実施時間がずれてしまうことがありますが注意が必要です
リハビリとリハビリの間の時間
リハビリとリハビリの間の時間がないのは、記録の信頼性が損なわれます。
例：患者Eのリハビリを10:00～10:20、患者Fを10:20～10:40と記載する場合、間に移動や準備時間を入れずに記録すると、不自然に見えることがあります。
- 対応策： リハビリとリハビリの間に5～10分程度の移動・準備時間を設ける記載が現実的です。
リハビリの時間に隙間がないと監査で突っ込まれやすいんですよね
なんて言われることが多いようです
２分くらい時間を空けるのがベターみたいですね
PTOTSTNETの質問例
ここからはリハビリのカルテ記載についてPTOTSTNET内でどのような質問があるか紹介しますね
現場の疑問を見れば、何か参考になることがあるかもしれません
「カルテの記載登録時間」と「実施時間」について
質問です。
事例1 A氏へのリハビリ「実施時間」
→10:00~10:43
A氏へのリハビリの「カルテ記載登録時間」
→10:28
事例2 A氏へのリハビリ「実施時間」
→10:00~10:43
B氏へのリハビリ「実施時間」
→10:45~11:46
A氏へのリハビリの「カルテ記載登録時間」
→10:50
この場合、明らかに乖離が起きてるのは承知です。
個別指導等で指摘をうけるでしょうか。
リハビリ実施中にカルテ記載をしていることになってしまうんですね🤔
以下が投稿への回答となっています
医療監視ではリハなんか通りすがる程度でしょうし、適時調査では全ての患者のカルテ時間まで細かく見られることは少ないかもしれません
（全ての患者ではないというところでお察しいただきたい）
しかし、個別指導でリハを重視されるような場合、患者はランダムに抽出（もしくは指定）され、
記載した時間と実施時間が適切か（見た目の時間だけでなく操作時間のログも見られるでしょう）、
実施時間とされる時間内に実は検査等を行っていないかなど、厳しくチェックされることは十分に考えられます。
実際に大きな返還となった事例もあります。
難しく考える必要はありません。
患者対応中は他の事をせず、きちんとマンツーマンで対応し、実際にやった時間を記録し、空いた時間でカルテを書くのです。
現実問題としてそれが難しいのであれば、コメントされた皆さんが仰るように、職場で解決すべき問題かと思います。
引用：https://www.pt-ot-st.net/index.php/bbs/detail/3370
疾患別はマンツーマンの個別リハビリですからね
リハビリ中はリハビリだけを行うように時間を調整できるのが、やはり監査で突っ込まれにくいためのポイントのようですね😆
リハビリの間の時間間隔
すみませんが、教えて頂ければと思います。
疾患別リハビリの間の時間の間隔について教えて頂きたいと思います。
PTになったばかりの頃から患者と患者の間は5分開けるように教えられてきましたが、これはどの文書に記載されているのでしょうか？
そもそも5分でなくても、2～3分でも大丈夫なのでしょうか？
経営者からこの根拠となる文書の提出を求められており、探しているところです。
よろしくお願いします。
リハビリ間の時間をどれくらい設定すべきかの質問ですね
回答が⏬になります
お疲れ様です。確かに文書は存在していません。
以前、病院勤務時の立ち入り調査の際に、「基本的には移動や待ち時間も含めた時間を記載します。
ですが、ベッドが隣であっても、患者さんと患者さんの間には①手洗い等の感染予防対策 ②カルテ記載 ③準備等 を行う前提なので、いくら早くても1分は短いです。」と指導頂きました。
実際、2∼3分が現実的かと思われます。
引用：https://www.pt-ot-st.net/index.php/bbs/detail/2871
具体的な決まりはないようですね😳
ですが、移動や手洗いなど最低限かかる時間はありますからね
今までのひよこ🐣の職場は２分の隙間時間を設定するように決められていました🙌
