こんにちは！現役で理学療法士をしているひよこです🐣
慣れていないとカルテ書くのって難しいですよね🤔
新人ひよこ🐣は、カルテをまとめるのが苦手で、パソコンと睨めっこしていた記憶があります😅
この記事では、カルテを書く際に使うことが多い、SOAPという考え方についてまとめていきます！
って方は、ぜひ記事を参考にしてください！
SOAPは慣れてしまえば、情報の整理がしやすい考え方だと思います👍
今回はひよこ🐣がカルテの例も書いてみるので参考にして下さい🙌
この記事では以下の３点について記載しています。
・SOAPってなに？
・SOAPでカルテを書くコツ
・カルテの例文
カルテから情報を収集することもすごい大事です！
カルテから全体像を把握できるように、以下の記事も参考にしてください🙌
リハノメはおすすめできるオンラインセミナーです。
ココに注意
・月額料金がかかる ・実技のスキルは身に付きにくい
ココがおすすめ
・コンテンツ数が多い、リハビリ界のアマプラ的存在 ・何回でも繰り返し動画の見直しができる
SOAPとは？
病院・他施設で、医者・看護師・理学療法士などが、情報をまとめる際に使う方法の１つが「SOAP」です
・S（subjective）：主観的情報
・O（objective）：客観的情報
・A（assessment）：評価
・P（plan）：計画・治療
このように、情報を４つに分けてまとめていくのですが、それぞれの頭文字をとって「SOAP」と呼んでいます
それぞれの情報を説明していきますね😆
看護師さん向けのSOAPをまとめているサイトもあったので、参考にしてみて下さい
リハビリとは、また違った視点が得られるかもですね😙
参考：https://job-medley.com/tips/detail/853/
S（subjective）：主観的情報
まずSOAPのSです！
S（subjective）は主観的情報で、患者さまがどう感じたかです
・右の膝が痛い
このような情報がSに記載するべきことですね🙌
ひよこ🐣は患者さまが話したことをそのまま記載しているよ！
O（objective）：客観的情報
SOAPのOを説明します！
O（objective）は客観的情報です
リハビリや治療中にどんなことが起きたか、事実を記載します
・杖歩行は見守りで動作可能
⏫のように事実のみをOでは記載します！
動作分析の内容や触診で分かったことも、定量的な評価内容もここに書くことが多いよ🤓
A（assessment）：評価
SOAPのAを説明します！
A（assessment）は評価です
S、Oを踏まえて、どんなことが考えられるかをまとめます🤔
・両股関節屈曲位での立位保持は膝関節伸展でロックするための代償と予想
見えた情報をまとめて、何が考えられるか書く必要があるので、SOAPでまとめるときにAが一番難しい印象です
P（plan）：計画・治療
SOAPのPを説明します！
P（plan）は計画・治療です
そのままの意味で、SOAまでの情報から次にどんな治療をするか計画を立てる段階です🙌
・どこの部位が弱化し、立位での体幹非対称性が生じているか評価継続
このように、次回何をすべきかPで記載しましょう！
P（Plan）をしっかり書ければ次回の介入で迷うことが少なくなりそうですね👍
書き方のコツ
ここではSOAPでカルテを上手に書くためのコツを紹介します！
SOAP に関連性を持たせる
１つめはSOAPに関連性を持たせるです！
S、Oで膝の痛みの話をしているのに、Aで血液データの話をされると、カルテを読んでいる方は置いてけぼりでしょう
S：右膝が痛い
O：炎症は軽減傾向も、膝蓋下脂肪体に圧痛あり
A：血液検査にて栄養低値にて運動負荷量注意
P：低負荷での運動療法
S：眠いです
O：JCSⅡ-10 介入中は傾眠
A：昼夜逆転疑う
P：離床による、生活リズムの形成
おそらくですが、下の例文の方がわかりやすいと感じる方が多いでしょう
一貫して覚醒のことに触れているからで、話がブレないからですね🤔
Oに書いていないことはAに書かない方がわかりやすいカルテが書けるかもですね
ですが個人的には、Oには見えたことはたくさん書いてもいいと思っています
後日、見直した時に気づくことがあるかもしれませんからね☺️
とりあえず気づいた重要そうなことは記載しておく、意外と重要かもしれません
それぞれをごちゃごちゃにしない
２つ目はそれぞれをごちゃごちゃにしないです！
AにOの内容を入れない、SをOに入れないということです
S：右膝が痛いです
O：右膝関節は痛みの訴えあり、関節内の音が気になると言っている。
A：右膝関節は深屈曲で疼痛あり
P：動作上で評価継続
S：右膝が痛いです
O：右膝関節は深屈曲時に疼痛あり、膝蓋跳動はなし。クリック音出現（＋）
A：半月板由来の疼痛疑う
P：動作上での評価継続
ここまで読んでくれた方なら分かるでしょうか？
最初の例ではS、O、Aがごちゃごちゃになるように書いてみました！
O：関節の音が気になる ⏩ 本当はSの内容
A：深屈曲で疼痛あり ⏩ 本当はOの内容
この記事が少しづつ、カルテ記載に慣れるきっかけになると嬉しいです！
